Personalia van het kind

Achternaam:     M/V  
Voornamen voluit:     Nationaliteit  
Roepnaam:     Kerk. Gezindte  
Geboortedatum:     Geb. plaats  
        Geb. land  

 

 

Gegevens betreffende de ouders/verzorgers

Naam en voorl van de vader:   Beroep vader:  
Opleiding vader:   Geb. land:  
Straat:   Postcode:  
Woonplaats:   Telefoon:  
         

 
Naam en voorl van de moeder:   Beroep moeder:  
Opleiding moeder:   Geboorteland:  
Straat:   Postcode  
Woonplaats:   Telefoon:  

 

Eventuele gegevens van de voogd/verzorger,

 

Gezinssamenstelling

Eénoudergezin

            Aantal kinderen      
        Jongens:   Meisjes

 

Gegevens van de vorige school

 

Naam en adres van de school:  
Laatste groep:  

 

Huisarts:  
Tandarts  

 

Verdere gegevens die in het belang van het onderwijs kunnen zijn:

 

Is het kind onder behandeling van een specialist?  

 

Heeft het begeleiding van:

 

- logopedist - fysiotherapeut
- riagg - schoolbegeleidingsdienst
- ervaringshuis - Bodaertcentrum

 

Voor ouders van 4-jarigen:

De ouders verklaren door ondertekening van het inschrijfformulier dat de leerling niet op een andere school voor basisonderwijs of speciaalonderwijs is ingeschreven of ingeschreven is geweest.

 

Naar waarheid ingevuld op     te  
           
Door        
           
Handtekening:   Hantekening later op school      
           
De leerling wordt met ingang van   geplaatst in groep  

 

U krijgt nog een verzoek om even op school te komen om een uitgebreider formulier in te vullen.