AANVRAAGFORMULIER VAKANTIE EN VERLOF WEGENS GEWICHTIGE OMSTANDIGHEDEN VOOR MAXIMAAL 10 SCHOOLDAGEN (respectievelijk artikel 13a en 14 van de Leerplichtwet 1969)

 

A. in te vullen door ouders/verzorgers van de leerplichtige(n)

 

Gegevens betreffende de ouders/verzorgers

Naam aanvrager:

  
Adres:  
Postcode  
Woonplaats:  

 

Gegevens leerlingen waarvoor extra verlof wordt gevraagd

1.

Naam en voornaam:

  
  Geboortedatum:  
  School:  

 

2.

Naam en voornaam:

  
  Geboortedatum:  
  School:  

 

3.

Naam en voornaam:

  
  Geboortedatum:  
  School:  

 

4.

Naam en voornaam:

  
  Geboortedatum:  
  School:  

 

Periode extra verlof:  
Reden extra verlof*:  

 

Datum aanvraag:

    
       
Handtekening ouder/verzorger:

(Initialen)  
       

E-mailadres:

    

 

*Bij vakantie art. 13a een schriftelijke werkgeversverklaring aanleveren.